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Dec
A importância do prontuário médico na qualidade do processo assistencial e na defesa do profissional e/ou Instituição de Saúde

Nos tempos que antecederam CRISTO, Hipócrates já fomentava a ideia de os médicos registrarem em forma escrita toda e qualquer ocorrência relacionada aos seus assistidos, com a finalidade de acompanhar detalhadamente o caminhar da doença e anotar  suas possíveis origens. Assim, remonta-se que, desde aquele período, vislumbrava-se o valor que continham as informações dali extraídas, pois, por ordem de datas, os profissionais já catalogavam as impressões e os fatos constatados, por meio de um único documento, que era utilizado em conjunto para todos os pacientes.

 

As anotações dos dados de cada paciente/cliente em tempo cronológico foram transpostos para papéis ou programas de software, confeccionados agora de modo exclusivo e individual, com foco no paciente, intitulados hodiernamente de prontuário médico, cujo documento afigura-se cogente no cenário jurídico atual.

 

O prontuário assume distintas finalidades e utilidades, tanto para trazer benefícios ao indivíduo que está sendo avaliado e sob tratamento ou para promover a melhoria da saúde de uma comunidade e de uma nação, já que os dados ali inseridos são de crucial relevância na promoção da pesquisa e da ciência, o que leva ao caminho da descoberta da cura de doenças. É útil ainda para formar estatísticas médico-hospitalar e possibilitar investigações epidemiológicas.  

 

Ademais, o documento em comento guarda outras finalidades importantes, como por exemplo, propiciar uma boa gerência administrativa à organização, que terá subsídios para amparar eventual pedido de indenização à seguradora, efetuar cobranças, pedir reembolsos e realizar auditorias e sindicâncias a contento. E é a ferramenta investida de maior valor probatório no âmbito judicial.

 

Deste modo, Clínicas Particulares, Postos de Saúde, Hospitais Públicos/Privados e demais Casas de Saúde, têm por dever legal adotar uma rotina rígida e continuada nesse sentido, que deve partir não somente do corpo médico, mas de toda a equipe multidisciplinar (como enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas) ante a captação variada de elementos que, agregados, torna-se mais certeiro o resultado satisfatório, de sorte que a soma de informações é fator nuclear na definição do diagnóstico, na prescrição da medida terapêutica correta, na prevenção de eventos adversos, na descoberta de outras patologias. Enfim, é imprescindível para um atendimento de qualidade, sempre em prol da prevenção, cura e controle da doença.   

 

Calha considerar que, cada informação postada no prontuário equivale a um órgão, de forma que o sistema não funciona adequadamente se apenas um único órgão está comprometido. Toma-se como ideia ilustrativa a enfermeira que não registra um sintoma que seria fulcral no desfecho do diagnóstico do paciente (omissão de fato relevante), o que leva o médico a classificar e tratar erroneamente a doença. Outro exemplo que ocorre com frequência é a prescrição ilegível, que pode redundar na troca da medicação ou na ausência de sua administração (pela deficiência da leitura) e, lamentavelmente, ocasionar danos fatais à saúde ou à vida do indivíduo, como a morte.

 

Desse modo, o sucesso de um tratamento não depende exclusivamente de um membro da equipe, mas de todos aqueles que participam do processo de cuidado, sendo certo afirmar que o prontuário é a fonte mais rica para garantir a comunicação entre os profissionais atuantes.

 

É de bom alvitre ressaltar que os dados alojados no prontuário devem ser organizados, completos, detalhados, livre de omissões relevantes, legíveis, claros, isentos de rasuras e de espaços em branco, haja vista que, além de prejudicar o tratamento pleno do paciente, coloca-se em prejuízo a questão legal, já que o documento mal elaborado poderá incutir no julgador uma sensação de desleixo, descaso, negligência e imprudência do profissional para com seu paciente, podendo, desta forma, exercer pressão negativa no resultado do processo, na seara judicial ou no Conselho Regional de Medicina, com consequências pesarosas ao patrimônio financeiro, emocional e abalos à imagem do profissional.

 

Como caminho de reflexão e contribuição à melhoria da saúde individual e coletiva, cumpre advertir que boa parte das Organizações Públicas, Privadas e demais usuários do Sistema de Saúde é consciente do valor do prontuário médico e, desta forma, utilizam-no de forma correta, séria e prudente. Todavia, não é menos verdade afirmar que muitos ainda violam as regras calcadas no dever de elaborá-lo apropriadamente, porque não percebem a preponderância e a força do documento na tomada de decisões acertadas em benefício do assistido tampouco dimensionam os seus consectários negativos, tais como, malefícios ao paciente, obstáculos à pesquisa e a prevenção e desajustes imensuráveis a sua própria vida patrimonial e psicológica. 

 

Giovanna Trad Cavalcanti