| Defesa do Usuário de Plano de Saúde

O Consumidor contrata um Plano de Saúde na esperança legítima de que será atendido caso venha a precisar. Contudo, encontra muitas dificuldades para utilizar tais serviços, já que a Operadora coloca diversos impedimentos, como a aplicação de reajustes abusivos nas mensalidades, negativas ilegais de cobertura, alegação de carência e doença preexistente sem motivos para tanto, dificuldade na marcação de exames e consultas, dentre outras ilegalidades.

O nosso escritório, especialista em contratos de planos de saúde, propõe medidas administrativas e/ou judiciais para que o Direito do Beneficiário seja assegurado.

 Sua Saúde, Seu Direito! Consulte um de nossos especialistas!

REDUÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE DO SEU PLANO

Se constatada a abusividade no reajuste de sua mensalidade, pleiteie em juízo a redução do valor. Trata-se de um direito SEU. Consulte um de nossos especialistas.

OBTENÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO À SUA SAÚDE

O escritório avalia o seu direito e, em havendo viabilidade, ingressemos com medida judicial para obter o tratamento negado pelo seu Plano de Saúde.

PEDIDO DE REEMBOLSO

Muitas vezes o consumidor é conduzido a pagar pelo tratamento que seria obrigação do Convênio. Caso isso ocorra, pleiteamos junto ao Plano o reembolso e, se a resposta for negativa, ingressemos com ação judicial.

Negativas de Cobertura

O precário e burocrático atendimento na Rede Pública de Saúde faz com que milhares de cidadãos procurem Planos de Saúde, pois assim acreditam que terão assistência médica e hospitalar adequada para prevenção, tratamento de suas doenças e até mesmo para planejamento familiar e cobertura obstétrica. 

Contudo, mesmo pagando em dia suas mensalidades, o consumidor é surpreendido com negativas de coberturas que englobam seu tratamento, tais como autorização e custeio de determinados exames e medicamentos de alto custo, tratamento completo de psicoterapia, fisioterapia, home care, cirurgia e outros.

Os pretextos mais utilizados pelas Operadoras de Saúde para recusar o pedido de cobertura são:

1.” O procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.”

Entretanto, essa justificativa é ilegal e abusiva, pois conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, o rol serve apenas para listar as coberturas mínimas que o Plano está obrigado a fornecer. Os tratamentos fora do rol também devem ser cobertos. Basta que haja indicação médica.

2. “O tratamento tem exclusão contratual” ou “não está previsto no contrato”.

Contudo, boa parte dessas exclusões contratuais são abusivas. Caso a Justiça entenda que há abusividade, ao consumidor será concedida a cobertura. Por isso, fique atento. Nem tudo que está escrito no contrato é lei. Exemplo: cláusulas que coloquem o consumidor em extrema desvantagem não devem ser aplicadas.

3. Há outras justificativas que podem ser ilegais, tais como:

Alegação de prazo de carência, doença preexistente, serviço fora da área de abrangência geográfica, tratamento off label ou experimental, e outros.   

Qual o verdadeiro conceito de doença preexistente, e o que o seu Convênio não te conta?

Em termos legais, doenças e lesões preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano, conforme o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art  da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução 162/2007.

Ou seja, se o paciente ao contratar ou aderir ao plano já tinha a doença mas a desconhecia, não se caracteriza doença preexistente para fins legais. Por exemplo, se você tinha um problema cardíaco antes de contratar o plano e não sabia, a Operadora fica proibida de exigir que o usuário cumpra o período de dois anos de carência. Neste caso, estaria sujeito apenas ao prazo de 180 dias. E em casos de urgência e emergência somente estaria obrigado a cumprir o prazo de 24h.

Infelizmente, com o intuito de poupar os seus bolsos, muitos Convênios não aplicam corretamente o conceito, que culmina na negativa abusiva do tratamento que o usuário necessita (e tem direito).

Em caso de dúvida, consulte um Defensor Público ou um Advogado especialista na área.

O que fazer quando o Plano de Saúde nega a cobertura?

Caso isso ocorra, exija da Operadora a negativa por escrito (é direito seu).

Leve o documento ao advogado (a) de sua confiança. O profissional vai analisar se a recusa é ilegal ou não.

Constatada a abusividade, você pode pleitear o seu tratamento judicialmente.

Posso ser prejudicado caso ingresse com ação contra o Convênio?

Muitos usuários têm esse temor, contudo, o seu atendimento e de sua família jamais serão afetados caso você demande contra o Plano. Se assim fosse, milhares de Brasileiros que processam Operadoras já estariam sem Plano ou mesmo teriam sua assistência prejudicada por represália. Além do mais, se isso acontecesse, a Operadora poderia ser punida severamente pela ANS e pela Justiça, e o usuário receber uma indenização por danos morais.

Qual o momento ideal para ajuizar a ação?

Para que não tenha que gastar recursos próprios, é mais recomendável que o usuário entre na Justiça antes de iniciar o tratamento. O juízo, caso o seu pedido seja deferido, ordenará que o Plano arque com os custos do procedimento ou da medicação que necessita.

Em quanto tempo a Justiça avalia o pedido?

Por se tratar de demanda de saúde, que geralmente vem acompanhada de urgência, o Poder Judiciário avalia em poucos dias.

Quais os documentos essenciais e importantes para pedir na Justiça o tratamento?

– Documento com a resposta negativa do Plano de Saúde;

– Cópia do contrato do Plano de saúde;

– Cópia da Carteirinha de seu Plano;

– Comprovante dos pagamentos das mensalidades (cópias dos últimos boletos pagos e/ou extratos de pagamentos);

– Relatório elaborado pelo médico do paciente, descrevendo o diagnóstico, o motivo da prescrição e a urgência (quando for o caso) para iniciar o tratamento;

–  Receituário médico;

– Três orçamentos do tratamento;

– Cópias de laudos, prontuários e demais documentos médicos;

– Cópias dos documentos pessoais do paciente e/ou seu representante legal;

– Cópia do comprovante de residência;

– Comprovantes de hipossuficiência financeira, como Imposto de Renda, caso necessite da Assistência Judiciária Gratuita;

-Registro dos contatos com o plano de saúde, como e-mails e telefônicos (anote o número dos protocolos das ligações).

Esse acontecimento é muito comum. O paciente está no meio do tratamento psicoterápico, fisioterápico (e outros, como terapia ocupacional, por exemplo) quando o plano de saúde diz que não vai mais cobrir as sessões.


Essa interrupção compromete seriamente o tratamento, deixando o paciente inseguro e o profissional frustrado por não concluir o seu trabalho.

Mas lembre-se!

É abusiva cláusula contratual ou ato da Operadora de Plano de Saúde que interrompa tratamentos sob a alegação de esgotamento do número de sessões.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já definiu que os planos de saúde não podem limitar o tempo de tratamento.

Caso seu plano de saúde se negue a cobrir sessões de tratamentos ou ainda tente limitar a quantidade de sessões/consultas, procure um advogado especialista em saúde.

Muitas vezes é necessário o ajuizamento de uma ação na Justiça para obrigar o Convênio a cobrir todas as sessões prescritas e solicitadas pelo médico.

Os beneficiários também sofrem com limites relacionados ao número de exames, consultas e dias de internação, cujas práticas também são abusivas. Até mesmo sessões de quimioterapia são negadas com o argumento de que o usuário ultrapassou a quantidade a que tinha direito.

Nessas situações, denuncie à ANS e, se for o caso, se socorra da Justiça para que tenha continuidade ao seu tratamento.

Orientações em caso de recusa

Exija da Operadora a negativa da cobertura por escrito (é direito seu).

Leve o documento ao advogado (a) de sua confiança, bem como o relatório do médico, indicando o número de sessões necessárias e a periodicidade do tratamento. Constatada a abusividade, você pode pleitear o tratamento judicialmente

O plano de saúde deve autorizar o pedido de qualquer exame e tratamento prescrito pelo médico do beneficiário, ainda que não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS.

Mesmo exames, cirurgias e tratamentos considerados de alto custo devem ser cobertos.

O Convênio também é obrigado a custear a internação do usuário que possua Plano de Saúde de segmentação Hospitalar, sem imposição de limites de dias.

A Justiça brasileira tem entendimento majoritário de que o médico do paciente é o profissional capacitado para dizer qual o tratamento adequado, não cabendo ao Convênio interferir na conduta terapêutica.

Assim, o consumidor que teve uma cirurgia, exame ou outro procedimento negado pode requerer à Justiça que o Plano custeie as despesas perante o hospital, a clínica ou o laboratório.

Em situações de urgência, cabe um pedido liminar, e o juízo, entendendo que o paciente necessita do tratamento imediatamente, emitirá uma ordem para obrigar o plano a autorizar e custear o tratamento (exame, tratamento ou internação) em caráter imediato, sem a necessidade de se aguardar o fim do processo.

Por outro lado, se o usuário já tiver assumido esse pagamento, pode pedir judicialmente a devolução desses valores (reembolso). Mas neste caso, não é plausível um pedido liminar, sendo que o consumidor terá que aguardar o trâmite normal do processo para obtenção de seu direito (reembolso).

Por isso, aconselhamos que o consumidor procure a Justiça antes de se submeter ao procedimento.

Cirurgia Plástica Pós- Bariátrica

Se a autorização do Plano para tratamento de redução de estômago já é difícil, imagina para autorizar a “cirurgia plástica pós bariátrica”.

As Operadoras utilizam o argumento de que o contrato exclui esse tipo de procedimento pois teria função estética. Além disso, se apoiam no velho discurso de que não está no rol da ANS.

Porém, qualquer cláusula ou negativa que restrinja o direito do usuário nesse sentido é abusiva, pois este tipo de cirurgia tem caráter funcional e reparador, e jamais entra no conceito de cirurgia embelezadora.

Você tem DIREITO.

Com esse entendimento, o STJ condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1757938), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.

O STJ defende que o procedimento não é meramente estético, pois é indispensável para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades”.

 “As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.

Ação judicial

Em caso de negativa, procure a defensoria pública ou um advogado especialista em Direito à Saúde. O profissional, após a análise de todos os documentos solicitados, emitirá um parecer acerca de seu direito.

Exerça sua cidadania!

negativa de cobertura de órteses e próteses também é considerada abusiva, pois impedir que o usuário obtenha o material necessário para a realização da intervenção equivale a negar o acesso ao próprio tratamento/procedimento, o que desvirtua a finalidade e o objetivo principal do Contrato de Plano de Saúde. Isso tem levado o Poder Judiciário a decidir em favor do consumidor, tanto para os que possuem contratos antigos (antes de 1999) quanto os que firmaram o seu contrato depois de 1999, inclusive concedendo uma reparação por danos morais.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça em favor do consumidor:

A cláusula que exclui a cobertura de prótese/implante, sendo esta prescrita pelo médico para o sucesso do tratamento do paciente, é abusiva, conforme disposto no art. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ.” – (AgInt no AREsp 995.073/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/10/2017, DJe 06/10/2017).

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio do tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. STJ – REsp: 1326203 RS 2012/0111901-7, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 27/02/2018

A comprovação do seu Direito:

Primeiro, obtenha a negativa formal da cobertura (por escrito), uma vez ser indispensável para o ajuizamento da ação.

Também indispensável que o usuário esteja respaldado por um relatório médico declarando que a órtese ou prótese estão diretamente vinculadas ao procedimento cirúrgico o qual deverá passar.

O escritório defende essa causa. O acesso ao planejamento familiar é uma garantia constitucional que deve ser assegurado a todos (mulher, homem ou casal). Assim, o Estado e os Planos de Saúde devem custear a cobertura dos tratamentos e meios para a concretização do planejamento familiar, que por certo abrange a fertilização in vitro e a inseminação artificial (e outros indicados) quando inviabilizados ou esgotados os métodos convencionais para se gerar um filho, como nos casos de casais homoafetivos ou inférteis.  

Saiba que esse tratamento é um DIREITO SEU, de natureza CONSTITUCIONAL!

Da mesma maneira, a Lei 9.656/98, determina em seu artigo 35-C, inciso III, a “OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE PLANEJAMENTO FAMILIAR”, inserindo-se, nesta norma, a necessidade de cobertura de todas as técnicas de reprodução assistida, inclusive a fertilização in vitro.

Assim, sob diversos ângulos analisados, é dever da Operadora de Plano de Saúde pagar tratamento de fertilização in vitro e inseminação artificial ao seu usuário.

Inclusive, há várias decisões judiciais favoráveis ao beneficiário nesse sentido.

Se esse direito lhe for negado, procure um advogado (a) especialista em Direito à Saúde. O profissional orientar-lhe-á sobre o melhor caminho jurídico a ser seguido, expondo os riscos e possíveis benefícios da demanda.

Consulte nossos advogados especialistas em Direito Médico e da Saúde.

Saúde é direito constitucional!

O que é?

Home Care é a prestação de assistência médica feita na casa do paciente, como continuidade e/ou substituição dos serviços hospitalares. O tratamento domiciliar abrange os cuidados de uma equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde) somado à cobertura de toda a estrutura física que o paciente necessita (equipamentos, alimentação por sonda, aparelhos respiratórios, cama hospitalar, medicação, material para curativo, insumos, dentre outros).

Home Care pelo Plano de Saúde

Quando há indicação do médico assistente solicitando a internação domiciliar, o convênio é obrigado a fornecê-lo. Alegar que o serviço não está no rol da ANS ou que não consta no contrato não são fundamentos para a recusa da cobertura. Segundo o STJ, “O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.  (REsp nº 1.3787.07 – RJ, 3ª Turma, Data do julgado: 12/05/2015, Ministro Relator, Paulo De Tarso Sanseverino.

Assim, o STJ é pacífico no sentido de que o home care, na modalidade “internação domiciliar” (substituto de uma internação hospitalar), “deve ser oferecido pelas operadoras de planos de saúde, independentemente de previsão contratual, tendo em vista as vantagens do ambiente domiciliar, em comparação com o hospitalar, do ponto de vista do bem-estar e da recuperação do paciente, bem como as vantagens financeiras para operadora, em termos de redução de custos”. (RECURSO ESPECIAL Nº 1.599.436 – RJ, 23/10/2018).

O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, tem entendimento uniforme sobre o assunto (Súmula 12), que determina: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Orientações em caso de recusa:

Exija da Operadora a negativa da cobertura do home care por escrito (é direito seu).

Leve o documento ao advogado (a) de sua confiança, bem como o relatório do médico assistente. O advogado (a) vai analisar se a recusa é ilegal ou não.

Constatada a abusividade, você pode pleitear o tratamento domiciliar judicialmente.

Documentos para ajuizamento da Ação

Para ajuizar a ação contra a Operadora você precisará reunir os seguintes documentos (CLIQUE AQUI).

A maior parte das negativas de pedido de concessão de medicamento domiciliar de alto custo é considerada ilícita.

Temos como exemplos de respostas ilegais: “o contrato não cobre medicamento domiciliar”, “a medicação não está no rol da ANS”, “o medicamento é de uso experimental porque não foi aprovado pela ANVISA”, “é off label”.

Essas justificativas são ilegais, e utilizadas porque as Operadoras não querem desembolsar quantias tão altas.

Ou seja, sempre indeferem a cobertura de medicamentos de alto custo por força do critério econômico, e não do critério do DIREITO À SAÚDE do paciente. A solução tem sido entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega medicamento, geralmente uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido de liminar com Danos Morais.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça e demais Tribunais já decidiram que o usuário tem direito a receber do plano a medicação que necessita, mesmo que seja de uso domiciliar.

Caso tenha interesse, acesse o julgado proferido em 13/09/2018, pelo STJ. REsp 1721705, 3ª Turma, Relatora: Ministra Nancy Andrighi. https://ww2.stj.jus.br/processo/revista/documento/mediado/?componente=ATC&sequencial=87057969&num_registro=201702673838&data=20180906&tipo=5&formato=PDF

Conheça alguns medicamentos que vêm sendo fornecidos aos beneficiários por ordem judicial:

  • Tratamento Ocular:

 Eylia (aflibercepte), Lucentis (ranibizumabe), Avastin (bevacizumab).

  • Hepatite C:

Sovaldi (sofosbuvir), Olysio (simeprevir), Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir), Daklinza (daclatasvir).

Doenças raras:

Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) anemia hemolítica crônica: Soliris (eculizumab)

Atrofia muscular espinhal (AME): nusinersena (spinraza)

Fibrose pulmonar idiopática: OFEV (nintedanibe)

Mielfibrose (câncer no sangue): Ruxolitinibe (jakavi)

Mucopolissacaridose (síndrome de móquio/ doenças genéticas do metabolismo): vimizim (Elosulfase alfa)       

Hipopituitaismo (doença endócrina): Lectrum (acetato de leuprorrelina)

Tumor cerebral:

Avastin (bevacizumab)

Negativa de medicamentos para Asma Grave de Difícil Controle

Mepolizumabe 100 mg (Nucala)

HIV:

 Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine) e Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate).

Outros medicamentos:

 Solaris (Eculizumab), Nintedanibe (nintedanib), Spinraza (nusinersen), assim como Ocrevus (Ocrelizumab) e EDAVARONE (radicava), Soliris (eculizumab), MabThera (rituximabe), Enbrel (etarnecepte), Stivarga (regorafenib), Revlimid (lenalidomida), Keytruda (pembrolizumab), Xalkori (crizotinib),  Xtandi (enzalutamida), Perjeta (pertuzumabe), Zelboraf (vemurafenibe), Yervoy (ipilimumabe), Mabthera (rituximab), Imbruvica (ibrutinib), Opdivo (nivolumabe), Everolimus (afinitor), Kadcyla (trastuzumabe entansina), Herceptin (trastuzumab), Avastin (bevacizumab), Rituxan (rituximab), Ibrance (palbociclib), Tecentriq (atezolizumab), Camptosar (irinotecano), imunoterapia.

Procure seus direitos:

Portanto, se você estiver diante de uma NEGATIVA para cobertura de seu MEDICAMENTO DOMICILIAR, procure a Defensoria Pública ou o advogado de sua confiança.

Para ajuizar a ação contra a Operadora você precisará juntar os seguintes documentos (CLIQUE AQUI).

Faça valer os seus direitos!

Exerça sua cidadania.

Descredenciamento de Médicos, Clínicas e Hospitais

Então, o consumidor está sendo atendido pelo médico de sua confiança quando, de repente, e sem nenhuma explicação, é avisado que tal profissional não mais poderá realizar a sua cirurgia pelo Convênio, sob a alegação de que foi descredenciado da rede.

Vale dizer que o Plano de Saúde tem o direito de descredenciar um ou outro prestador de serviço (clínica, laboratório, médico, hospital). Contudo, para que o descredenciamento seja válido, a Operadora de Saúde tem a obrigação de notificar cada usuário individualmente com antecedência mínima de 30 dias (para não deixar o consumidor “na mão”), e desde que o prestador descredenciado seja substituído por outro EQUIVALENTE.

O que fazer se o plano de saúde descredencia um hospital, clínica, laboratório ou médico da rede?

Se o descredenciamento não atender a esses requisitos estabelecidos em lei, cabe ao usuário ofendido se valer da Justiça para pedir que o Plano continue oferecendo a cobertura do serviço do prestador descredenciado e/ou pedir reparação pelos danos morais sofridos e/ou pedir a redução do valor da mensalidade, uma vez que houve a diminuição de um prestador de serviço da Rede Credenciada.

Cumpre informar que, não importa de quem tenha partido a ruptura do contrato, se do prestador ou do plano de saúde. Ambos respondem solidariamente por deixar o consumidor desguarnecido.

Você passou ou está passando por este transtorno? O descredenciamento lhe causou danos morais e materiais?

Consulte nossos especialistas para uma avaliação acerca de seus direitos.

Reajuste abusivo do plano de saúde

Os planos individuais e familiares são aqueles contratados diretamente pelo consumidor com a Operadora de Saúde, sem a intermediação de uma pessoa jurídica (empresa ou sindicato, por exemplo). Nestes planos há dois tipos de reajustes: 1. Anual, 2. Mudança de Faixa etária.

Havendo irregularidades no aumento da mensalidade, seja por ilícitos no reajuste aplicado anualmente e/ou no reajuste por mudança de faixa etária, é possível postular em juízo a redução da mensalidade e ainda recuperar os valores pagos a maior.

Infelizmente, é muito frequente a ocorrência de aumentos extorsivos nas mensalidades dos usuários que estão a atingir a idade idosa ou mesmo quando já atingiram. É preciso verificar se o reajuste aplicado ultrapassou os limites permitidos pela legislação.

O nosso escritório, com expertise em processos de planos de saúde, faz a análise minuciosa do seu contrato, a fim de apurar eventuais abusos no aumento de sua mensalidade. Entre em contato com a nossa equipe. Envie-nos sua dúvida no nosso e-mail ou WhatsApp. Teremos o maior prazer em bem atendê-lo. Prestamos consultoria em todo o Brasil.

Siga nossas Recomendações:

Solicite à Operadora de Saúde uma cópia de seu contrato. É direito seu. Registre o seu pedido (troca de email, pedido por escrito feito presencialmente, número do protocolo da ligação);

Caso a Operadora não lhe forneça o contrato solicitado, denuncie em um dos canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (peça e anote o protocolo da ligação);

Com o contrato em mãos, peça por escrito que a Operadora lhe esclareça os motivos do aumento tão expressivo. A Operadora deve lhe conceder essa resposta por escrito, de modo claro e acessível;

Se você não se convenceu com a justificativa da Operadora de Saúde, leve o contrato a um advogado especialista em Direito à Saúde. Havendo irregularidades no aumento da mensalidade, seja por ilícitos no reajuste aplicado anualmente e/ou no reajuste por mudança de faixa etária, é possível a propositura de demanda judicial para requerer a redução do valor da mensalidade e recuperar o que foi pago a maior.

Para saber quais os critérios de reajustes que devem ser aplicados em seu contrato, e o que pode caracterizar abuso, clique aqui. 

Os planos de saúde coletivos são aqueles contratados por pessoas jurídicas. Por exemplo, pode ser contratado pela empresa que você trabalha (plano coletivo empresarial) ou pelo sindicato, associação, entidade profissional que a pessoa faça parte (pano coletivo por adesão).

Nos planos coletivos, há três modalidades de reajustes: 1. Reajuste Anual, 2. Reajuste por Variação de Faixa Etária, 3. Reajuste técnico ou reajuste por Sinistralidade.

Havendo irregularidades no aumento da mensalidade, seja por ilícitos no reajuste aplicado anualmente e/ou no reajuste por mudança de faixa etária e/ou no reajuste por sinistralidade, é possível postular em juízo a redução da mensalidade e ainda recuperar os valores pagos a maior.

Infelizmente, é muito frequente a ocorrência de aumentos extorsivos nas mensalidades dos usuários que estão a atingir a fase idosa ou mesmo quando já atingiram. É preciso verificar se o reajuste aplicado ultrapassou os limites permitidos pelo Sistema Jurídico.

O nosso escritório, com expertise em processos de planos de saúde, faz a análise minuciosa do seu contrato, a fim de apurar eventuais abusos no aumento de sua mensalidade. Entre em contato com a nossa equipe. Envie-nos sua dúvida no nosso e-mail ou WhatsApp. Teremos o maior prazer em bem atendê-lo. Prestamos consultoria em todo o Brasil.

Siga nossas Recomendações:

Solicite à Operadora de Saúde uma cópia de seu contrato. É direito seu. Registre o seu pedido (troca de e-mail, pedido por escrito feito presencialmente, número do protocolo da ligação);

Caso a Operadora não lhe forneça o contrato solicitado, denuncie em um dos canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (peça e anote o protocolo da ligação);

Com o contrato em mãos, peça por escrito que a Operadora lhe esclareça os motivos do aumento tão expressivo. A Operadora deve lhe conceder essa resposta por escrito, de modo claro e acessível.

Se você não se convenceu com a justificativa da Operadora de Saúde, leve o contrato a um advogado especialista em Direito à Saúde. Havendo irregularidades no aumento da mensalidade, seja por ilícitos no reajuste aplicado anualmente e/ou no reajuste por mudança de faixa etária e/ou por sinistralidade, é possível a propositura de demanda judicial para requerer a redução do valor da mensalidade e recuperar o que foi pago a maior.

Para saber quais os critérios de reajustes que devem ser aplicados em seu contrato, e o que pode caracterizar abuso, clique aqui.  

Limitação e/ou interrupção de tratamento

Esse acontecimento é muito comum. O paciente está no meio do seu tratamento quando é surpreendido com a notícia de que o convênio não mais os custeará.

As Operadoras de Saúde geralmente alegam que o usuário ultrapassou o número de sessões de psicologia, a quantidade de consultas e exames, assim como a quantidade de dias de internação.


Não há dúvida que essas interrupções comprometem seriamente o tratamento, deixando o paciente inseguro, e o profissional frustrado por não concluir o seu trabalho.

Negativa abusiva

O consumidor deve ter em mente que é considerada abusiva cláusula contratual que imponha limites ou restrinja a continuidade do seu tratamento, ou seja, tais cláusulas são inválidas e inaplicáveis.

E mais. O Superior Tribunal de Justiça entende que as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estabelecem limites no que se refere a quantidade de alguns tratamentos, como a imposição máxima de 12 sessões de fisioterapia por ano, se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990), com incontestável cerceamento ao seu restabelecimento da saúde, o que fere também os princípios de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, art. 4º da RN nº 387/2015 e o atual art. 4º da RN nº 428/2017)

Também é ilegal qualquer atitude da operadora de plano de saúde que gere a interrupção do tratamento.

Assim, as sessões são ilimitadas, e devem ser prontamente autorizadas quando há indicação médica.

Negativas abusivas mais comuns:

Limitação de sessões de psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional;

Limitação de consultas, exames e internações;

Limitação do número de sessões de quimioterapia;

Como posso agir caso o Convênio interrompa o meu tratamento?

Com a resposta negativa da Operadora por escrito e com o relatório médico em mãos (e outros documentos de saúde importantes), procure um advogado especialista em Direito à Saúde, a fim de ajuizar Ação Judicial para determinar que o Convênio autorize e custeie o tratamento prescrito, sem limites e interrupções, pois esse é um DIREITO SEU.

Rescisão Ilegal do Contrato

Nos contratos de planos individuais ou familiares, a rescisão ou suspensão do contrato somente poderá ocorrer caso haja motivos para tal, quais sejam: a) se o consumidor cometer fraude; b) por não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, consecutivos ou não, durante os últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia do atraso. (ANS)
Sendo assim, caso o Convênio rescinda o seu plano de saúde, consulte um advogado especialista em direito à saúde, para que o profissional avalie se há ilegalidade na conduta. Em caso de rescisão ilegal do contrato de plano de saúde, cabe uma ação judicial visando o restabelecimento do plano mais reparação pelos danos morais e materiais sofridos.
Consulte os nossos especialistas.

A Operadora, a princípio, pode rescindir unilateralmente e sem nenhuma motivação os contratos de natureza coletiva, desde que: o contrato contenha cláusula expressa com autorização para isso; esteja vigente há mais de 12 meses, e haja notificação do consumidor com antecedência mínima de sessenta dias.
Atenção. Se o consumidor der causa à alguma ruptura contratual, a Operadora tem o direito de rescindi-lo antes mesmo do prazo de 12 meses.
Nos contratos coletivos empresariais em favor de uma família com três únicos beneficiários, não há incidência das regras de rescisão dos contratos coletivos. Devem ser aplicadas as normas dos planos individuais, ou seja, o plano apenas pode rescindir mediante motivação.
Por fim, tudo dependerá da análise de cada caso concreto.
Sendo assim, caso o Convênio rescinda o seu plano de saúde coletivo, temos uma equipe especializada para apreciar se há ilegalidade na conduta. Em caso de rescisão ilegal do contrato de plano de saúde, cabe uma ação judicial visando o restabelecimento do plano mais reparação pelos danos morais e materiais sofridos.
Consulte os nossos especialistas.

Portabilidade de Carências

Desejo fazer a portabilidade de carências, mas estou com dificuldades? Como devo agir?
Nosso escritório presta assessoria jurídica para o consumidor que pretende realizar a portabilidade sem cumprir novos prazos de carência. Inicialmente fazemos um estudo do caso, com consequente parecer jurídico sobre seu direito. Caso o cliente tenha direito à portabilidade de carências, intermediamos o processo junto às Operadoras.
Nós operamos para que o beneficiário usufrua o seu DIREITO À SAÚDE!
Fique atento às regras para que o seu direito não pereça. Há situações muito particulares que demandam uma análise mais técnica.
Em caso de dúvida, entre contato com a nossa equipe de especialistas.

TEA (Transtorno do Espectro Autista)

Os planos de saúde vêm negando aos autistas o custeio de tratamento conhecido como método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) e outras terapias necessárias ao seu desenvolvimento cognitivo, a exemplo da terapia ocupacional com especialização em integração neurossensorial e fonoaudióloga com especialidade neurossensorial. O paciente com TEA necessita desses cuidados para que sejam testadas e aprimoradas as suas habilidades adaptativas, sociais e comunicativas. Diante da recusa, os pais precisam buscar na justiça o tratamento especializado que o seu filho necessita, que envolve uma equipe multidisciplinar, como psicólogo, fonoaudiólogo, equoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional, pediatra e outros.

2. Conheça as principais leis que asseguram o acesso à saúde das pessoas com TEA:

Lei Federal nº 12.764/2012 (institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista). Dentre outros direitos, essa Lei estabelece em seu art. 3º, III, que o autista tem direito ao diagnóstico precoce (ainda que não definitivo); ao atendimento multiprofissional; a nutrição adequada e a terapia nutricional; aos medicamentos; as informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento. Logo, o autista tem direito a todos os procedimentos e terapias necessárias indicadas pelo médico como a medida adequada para atender os interesses de sua saúde, sendo um dever do plano custeá-los, mesmo que se trate de tratamento com custo elevado.

Lei 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência/Estatuto da Pessoa com Deficiência). Essa lei garante às pessoas com deficiência (e o autista integra esse conceito) o direito aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários. O art, 14 prescreve que “o processo de habilitação e reabilitação é um direito da pessoa com deficiência, que tem por objetivo o desenvolvimento de potencialidades, talentos, habilidades e aptidões físicas, cognitivas, sensoriais, psicossociais, atitudinais, profissionais e artísticas que contribuam para a conquista da autonomia da pessoa com deficiência e de sua participação social em igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas.” O art 15 diz que “o processo mencionado no art. 14 desta Lei baseia-se em avaliação multidisciplinar das necessidades, habilidades e potencialidades de cada pessoa”.

Inclusive, se o município ou a região contratada não tiverem disponíveis os tratamentos necessários, como a terapia ABA, os pais podem exigir que a Operadora preste o atendimento fora de domicilio, garantidos o transporte e a acomodação da pessoa com deficiência e de seu acompanhante.

Lei 9656/1998 (lei dos Planos de Saúde). O artigo 10 desta lei atesta que os planos são obrigados a oferecer cobertura de tratamento às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Logo, é dever do convênio custear os tratamentos necessários ao autista (de acordo com os critérios médicos e científicos). Essa lei ainda estabelece que a pessoa com deficiência não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição, conforme disposto em seu art. 14.

Afora isso, temos o Estatuto da Criança e do Adolescente e o Código de Defesa do Consumidor, e aquela que é a mãe de todas, a Constituição Federal, que estabelece a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III) como fundamento maior da nossa República, sendo o direito à vida e à saúde (arts. 5º, XXXV e 196) indispensáveis para que o ser humano tenha uma existência digna.

3. A Justiça a favor do Autista.

Os Tribunais do Brasil inteiro e o Superior Tribunal de Justiça já determinaram ser dever do Plano arcar com o tratamento do Autismo.

Veja este julgado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul que obriga um Convênio a pagar o tratamento adequado ao paciente com TEA.

 “O agravado, infante com 3 anos de idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F 84.0) e necessita de tratamento cinco vezes na semana, por quatro horas diárias, com utilização do método ABA, terapia ocupacional com reabilitação neurossensorial e fonoterapia, com reabilitação em apraxia da fala, conforme laudo médico acostado às fls.88/89. Consoante posicionamento do STJ, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Deste modo, estão presentes elementos que evidenciam a probabilidade do direito do agravado, considerando a complexidade do quadro clínico que apresenta (criança portadora de Transtorno do Espectro Autista), bem como o fato de a patologia em questão estar devidamente listada no rol da Organização Mundial de Saúde sob o CID 10 F.84.0. Ademais, segundo assentado no parecer ministerial, o perigo de dano é evidente, pois a demora na realização do tratamento multiprofissional indicado pode acarretar danos ao desenvolvimento cognitivo da criança, de forma que a realização dos estímulos prescritos é fundamental na fase em que se encontra, consoante atestado pelo médico que acompanha a infante. (TJMS. Agravo de Instrumento n. 1405967-07.2018.8.12.0000,  Chapadão do Sul,  1ª Câmara Cível, Relator (a):  Des. Geraldo de Almeida Santiago, j: 28/08/2019, p:  30/08/2019)

4. As negativas injustas das Operadoras

Os tratamentos são bastante caros, por isso muitos planos não possuem em sua rede credenciada profissionais especializados que trabalham com o método. 

Para não conferir cobertura aos pacientes, as operadoras justificam que o tratamento não está no rol da ANS ou que está excluído do contrato. Contudo, tais argumentos não possuem amparo legal, já que o rol da ANS não exclui direitos. Além disso, cláusulas contratuais que limitam o acesso do paciente ao tratamento de saúde são abusivas, portanto, nulas.

As operadoras ainda alegam que o número de sessões anuais atingiu o limite estabelecido pela ANS. Contudo, é vedado ao plano impor limitação ao número de sessões, especialmente porque a pessoa com o espectro necessita de tratamento massivo e contínuo, de 10 a 40 horas semanais, no mínimo. Ou seja, o estabelecido pela ANS não é suficiente para que se tenha efetividade no tratamento. É necessário muito mais.

5. O que pode ser feito para obter, de forma rápida, o tratamento na Justiça?   

Em caso de resposta negativa, cabe uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra a operadora de saúde, em que uma liminar obrigará o convênio a pagar imediatamente todo o tratamento com especialistas capacitados pelo método ABA e outros indicados pelo médico.

Para a concessão da liminar, o paciente deve apresentar um relatório médico bem claro (pediatra, neurologista ou psiquiatra), com detalhamento da necessidade do tratamento, quais são as suas vantagens em comparação aos métodos menos onerosos, o número de sessões por semana e a urgência em começar o tratamento, a fim de que o paciente não tenha prejuízos irreparáveis.

O pedido liminar para tratamento do autismo é apreciado no prazo máximo de sete dias, em razão da urgência que o caso impõe, pois sabe-se que a demora para iniciar o tratamento produz sequelas importantes e irreversíveis, prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento humano, e ainda agrava o nível do autismo, que possui três graus, quais sejam: leve, moderado e severo.

O tratamento e a estimulação no tempo certo possibilita que o paciente com TEA tenha avanços de ordem neurológica e comportamental, com uma melhor qualidade de vida e inclusão na sociedade, evitando, por exemplo, estereotipias, crises convulsivas, deficiências graves e irritabilidade excessiva.

Ressaltamos que a Justiça tem concedido a terapia ABA (e outros prescritas) em favor do autista criança/adolescente/adulto, independente do grau do espectro, pois entende-se que se trata de uma obrigação das operadoras de planos de saúde.

Obtenção de reembolso

Apesar de o consumidor possuir contrato de plano de saúde, muitas vezes, diante da negativa do plano, precisa pagar com recursos financeiros próprios o seu tratamento de saúde.

Diante dessas recusas arbitrárias, milhares de consumidores são levados a arcar com o pagamento de sua cirurgia, medicamento ou procedimento quando seria um dever do Convênio custeá-los.

Se isso aconteceu com você, é possível que pleiteie na Justiça o ressarcimento dos valores que pagou ao (s) médico (s) e/ou Instituição de Saúde (hospital, laboratórios de imagem ou radiológicos, ou outros prestadores).

Quais são os meus direitos?

1. Se você utilizou um serviço da rede conveniada, tem direito a receber tudo que pagou, ou seja, o valor integral (mais juros e correção monetária).

2. Por outro lado, se utilizou serviços fora da rede conveniada e contratada, terá direito a receber o correspondente ao valor da tabela de preço praticada pelo seu Plano. Ou seja, o usuário paga o excedente se optar por hospital mais caro. Assim, a título de exemplo, se você pagou R$ 1.000,00 (mil reais) na diária hospitalar), mas o seu plano paga apenas R$ 600,00 (seiscentos reais), terá direito ao reembolso apenas a esse último valor. 

3. O beneficiário deve ter em mente que não cabe ao plano negar o reembolso sob o pretexto de que o serviço utilizado não integra a sua Rede credenciada, ou de que o procedimento não é de urgência e emergência. A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) passou a obrigar operadoras de planos de saúde a ressarcir gastos de segurados em hospitais fora da rede credenciada, mesmo em situações que não sejam urgentes. (REsp 1575764 e REsp 17609550.

4. E mais, se o Plano não disponibilizar o médico especialista e/ou procedimento e/ou exame que o usuário necessita para diagnóstico e tratamento de sua doença, é direito do usuário utilizar serviços e procedimentos fora da Rede. Nesses casos, o beneficiário terá direito ao reembolso integral.

5. Ademais, se a Operadora descumprir o prazo de atendimento da ANS (ex: não conseguir agendar consulta com nenhum neurologista da Rede), o usuário tem direito a contratar serviços fora da Rede e, consequentemente, o direito ao reembolso integral.

6. Há casos também em que o usuário, por força da urgência e da emergência do seu estado de saúde (ex: sofrer um AVC), é forçado a passar por procedimentos no hospital mais próximo, que não é credenciado ao Plano. Se os valores desse hospital forem mais caros que os praticados pela Operadora, aí o beneficiário terá direito apenas ao reembolso parcial e limitado ao valor da tabela de preço praticada pelo seu Plano.

Como solicitar o reembolso?

Antes de pedir judicialmente, é necessário que o beneficiário tenha a negativa do Plano por escrito.

Faça um requerimento por escrito ou então preencha o formulário de pedido de reembolso disponibilizado pela própria Operadora. Junte as notas fiscais dos serviços que utilizou, prontuário médico e laudos. Ao protocolar o pedido, exija o comprovante. Por isso, leve duas vias do documento.

Por fim, após o protocolo, a Operadora tem o prazo máximo de até 30 dias para reembolsar o usuário.

Ação Judicial

Se o Plano responder que o reembolso não é devido (ou que o consumidor tem direito apenas ao reembolso parcial), aí sim o beneficiário terá plausibilidade jurídica para pleitear na Justiça o reembolso que lhe é de direito. Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde.