Evitar glosas médicas é fundamental para clínicas e profissionais de saúde que operam com planos de saúde no Brasil. Essas glosas ocorrem quando um procedimento realizado não é reconhecido para cobertura pela operadora de saúde, gerando impactos financeiros significativos e potencialmente comprometendo a qualidade do atendimento. Para mitigar esses riscos, é essencial adotar estratégias claras e eficazes, garantindo o pagamento integral pelos serviços prestados e a saúde financeira da clínica. Isso envolve desde a correta documentação e codificação dos procedimentos até uma negociação informada e proativa com as operadoras de saúde.
Estratégias para Evitar Glosas Médicas
Glosas Administrativas
- Erros no Preenchimento das Guias: Usar os códigos TUSS corretamente é crucial para evitar glosas médicas. Verifique a consistência dos dados, como nome completo, número da carteirinha e data de nascimento dos pacientes. Implementar ferramentas de gestão que validam esses dados automaticamente antes do envio pode reduzir esses erros.
- Ausência de Autorização Prévia: É essencial obter autorizações para procedimentos específicos, como ressonâncias magnéticas e tomografias computadorizadas, para evitar glosas médicas. Utilize sistemas de gestão para monitorar o status das autorizações e garantir que todas sejam obtidas antes da realização do procedimento.
- Respeito aos Prazos de Faturamento: Cada operadora tem prazos específicos para o envio das faturas, e o não cumprimento pode resultar em glosas automáticas. Sistemas de gestão com alertas para prazos ajudam a garantir o cumprimento dos contratos.
Glosas Técnicas
- Divergências Contratuais: Alinhar o faturamento com as coberturas específicas do plano do paciente é vital para evitar glosas médicas. Consulte sempre as tabelas de procedimentos das operadoras para garantir a conformidade.
- Serviços Fora do Rol da ANS: A ANS define um rol de procedimentos obrigatórios. Se um procedimento necessário não estiver listado, apresentar justificativas clínicas robustas é essencial para tentar obter aprovação da operadora.
- Justificativas Clínicas Inadequadas: Manter uma documentação completa e precisa é fundamental para evitar glosas médicas técnicas. Certifique-se de que todos os prontuários contêm informações completas para justificar os procedimentos realizados.
Glosas Contábeis
- Duplicidade e Erros de Cobrança: Evitar enviar faturas duplicadas ou com erros de cálculo é crucial. Utilize sistemas de gestão que detectem duplicidades e problemas antes do envio das faturas.
- Informações Bancárias Incorretas: Mantenha as informações bancárias atualizadas junto às operadoras para evitar glosas e atrasos nos pagamentos. Verifique regularmente e atualize quando necessário.
Ferramentas e Práticas para Melhorar a Gestão
- Conhecimento dos Contratos: Entender as regras contratuais com cada operadora ajuda a evitar glosas médicas. Crie resumos das regras contratuais e disponibilize-os para a equipe administrativa.
- Treinamento Contínuo da Equipe: Invista em treinamento regular da equipe para mantê-los atualizados sobre as regras e procedimentos dos planos de saúde. Simulações práticas e estudos de caso são eficazes.
- Organização Documental e Auditorias: A organização eficiente dos documentos e auditorias internas regulares ajudam a garantir a conformidade com as operadoras.
- Acompanhamento Jurídico: Ter apoio jurídico pode ajudar na revisão de contratos e na defesa contra glosas indevidas.
- Utilização de Softwares de Gestão: Softwares específicos para clínicas ajudam a automatizar e supervisionar todo o processo de faturamento, reduzindo erros e aumentando a eficiência.
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