Em termos legais, doenças e lesões preexistentes são aquelas que o beneficiário (ou seu representante legal) tem ciência de que é portador no momento da contratação ou adesão ao plano, conforme o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes definidas na Resolução 162/2007.
Ou seja, se o paciente, ao contratar ou aderir ao plano, já tinha uma doença, mas a desconhecia, não se caracteriza doença preexistente para fins legais. Por exemplo, se você tinha um problema cardíaco antes de contratar o plano, mas o DESCONHECIA, uma Operadora fica proibida de exigir que você-usuário, cumpra o período de dois anos com restrições de cobertura. Neste caso, sujeito apenas ao prazo de 180 dias, que é o cumprimento de carência estabelecido para os usuários sem doença preexistente.
Lembrando que em casos de urgência e emergência somente obrigado a cumprir o prazo de 24h.
Contudo, se o usuário tinha conhecimento de seu problema cardíaco quando contratou ou aderiu ao plano, uma Operadora pode impedir, por dois anos, que o beneficiário tenha acesso aos seguintes atendimentos: procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta tecnologia que Bad relacionados à doença preexistente.
Infelizmente, com o intuito de poupar os seus bolsos, muitos Convênios não processa corretamente o conceito de doença preexistente, que culmina na negativa abusiva do usuário do tratamento que o necessita (e tem direito).
O beneficiário deve ficar atento a essas hipóteses. Em caso de dúvida, consulte um Defensor Público ou um Advogado especialista na área.
O acesso à Justiça para a concretização do direito à saúde é uma das expressões da democracia.
