DÚVIDAS FREQUENTES
O precário e burocrático atendimento na Rede Pública de Saúde faz com que milhares de cidadãos procurem Planos de Saúde, pois assim acreditam que terão assistência médica e hospitalar adequada para prevenção, tratamento de suas doenças e até mesmo para planejamento familiar e cobertura obstétrica.
Contudo, mesmo pagando em dia suas mensalidades, o consumidor é surpreendido com negativas de coberturas que englobam seu tratamento, tais como autorização e custeio de determinados exames e medicamentos de alto custo, tratamento completo de psicoterapia, fisioterapia, home care, cirurgia e outros.
Os pretextos mais utilizados pelas Operadoras de Saúde para recusar o pedido de cobertura são:
1.” O procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.”
Entretanto, essa justificativa é ilegal e abusiva, pois conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, o rol serve apenas para listar as coberturas mínimas que o Plano está obrigado a fornecer. Os tratamentos fora do rol também devem ser cobertos. Basta que haja indicação médica.
2. “O tratamento tem exclusão contratual” ou “não está previsto no contrato”.
Contudo, boa parte dessas exclusões contratuais são abusivas. Caso a Justiça entenda que há abusividade, ao consumidor será concedida a cobertura. Por isso, fique atento. Nem tudo que está escrito no contrato é lei. Exemplo: cláusulas que coloquem o consumidor em extrema desvantagem não devem ser aplicadas.
3. Há outras justificativas que podem ser ilegais, tais como:
Alegação de prazo de carência, doença preexistente, serviço fora da área de abrangência geográfica, tratamento off label ou experimental, e outros.
Qual o verdadeiro conceito de doença preexistente, e o que o seu Convênio não te conta?
Em termos legais, doenças e lesões preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano, conforme o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução 162/2007.
Ou seja, se o paciente ao contratar ou aderir ao plano já tinha a doença mas a desconhecia, não se caracteriza doença preexistente para fins legais. Por exemplo, se você tinha um problema cardíaco antes de contratar o plano e não sabia, a Operadora fica proibida de exigir que o usuário cumpra o período de dois anos de carência. Neste caso, estaria sujeito apenas ao prazo de 180 dias. E em casos de urgência e emergência somente estaria obrigado a cumprir o prazo de 24h.
Infelizmente, com o intuito de poupar os seus bolsos, muitos Convênios não aplicam corretamente o conceito, que culmina na negativa abusiva do tratamento que o usuário necessita (e tem direito).
Em caso de dúvida, consulte um Defensor Público ou um Advogado especialista na área.
O que fazer quando o Plano de Saúde nega a cobertura?
Caso isso ocorra, exija da Operadora a negativa por escrito (é direito seu).
Leve o documento ao advogado (a) de sua confiança. O profissional vai analisar se a recusa é ilegal ou não.
Constatada a abusividade, você pode pleitear o seu tratamento judicialmente.
Posso ser prejudicado caso ingresse com ação contra o Convênio?
Muitos usuários têm esse temor, contudo, o seu atendimento e de sua família jamais serão afetados caso você demande contra o Plano. Se assim fosse, milhares de Brasileiros que processam Operadoras já estariam sem Plano ou mesmo teriam sua assistência prejudicada por represália. Além do mais, se isso acontecesse, a Operadora poderia ser punida severamente pela ANS e pela Justiça, e o usuário receber uma indenização por danos morais.
Qual o momento ideal para ajuizar a ação?
Para que não tenha que gastar recursos próprios, é mais recomendável que o usuário entre na Justiça antes de iniciar o tratamento. O juízo, caso o seu pedido seja deferido, ordenará que o Plano arque com os custos do procedimento ou da medicação que necessita.
Em quanto tempo a Justiça avalia o pedido?
Por se tratar de demanda de saúde, que geralmente vem acompanhada de urgência, o Poder Judiciário avalia em poucos dias.
Quais os documentos essenciais e importantes para pedir na Justiça o tratamento?
– Documento com a resposta negativa do Plano de Saúde;
– Cópia do contrato do Plano de saúde;
– Cópia da Carteirinha de seu Plano;
– Comprovante dos pagamentos das mensalidades (cópias dos últimos boletos pagos e/ou extratos de pagamentos);
– Relatório elaborado pelo médico do paciente, descrevendo o diagnóstico, o motivo da prescrição e a urgência (quando for o caso) para iniciar o tratamento;
– Receituário médico;
– Três orçamentos do tratamento;
– Cópias de laudos, prontuários e demais documentos médicos;
– Cópias dos documentos pessoais do paciente e/ou seu representante legal;
– Cópia do comprovante de residência;
– Comprovantes de hipossuficiência financeira, como Imposto de Renda, caso necessite da Assistência Judiciária Gratuita;
-Registro dos contatos com o plano de saúde, como e-mails e telefônicos (anote o número dos protocolos das ligações).
FISIOTERAPIA, PSICOTERAPIA E OUTROS
Esse acontecimento é muito comum. O paciente está no meio do tratamento psicoterápico, fisioterápico (e outros, como terapia ocupacional, por exemplo) quando o plano de saúde diz que não vai mais cobrir as sessões.
Essa interrupção compromete seriamente o tratamento, deixando o paciente inseguro e o profissional frustrado por não concluir o seu trabalho.
Mas lembre-se!
É abusiva cláusula contratual ou ato da Operadora de Plano de Saúde que interrompa tratamentos sob a alegação de esgotamento do número de sessões.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já definiu que os planos de saúde não podem limitar o tempo de tratamento.
Caso seu plano de saúde se negue a cobrir sessões de tratamentos ou ainda tente limitar a quantidade de sessões/consultas, procure um advogado especialista em saúde.
Muitas vezes é necessário o ajuizamento de uma ação na Justiça para obrigar o Convênio a cobrir todas as sessões prescritas e solicitadas pelo médico.
Os beneficiários também sofrem com limites relacionados ao número de exames, consultas e dias de internação, cujas práticas também são abusivas. Até mesmo sessões de quimioterapia são negadas com o argumento de que o usuário ultrapassou a quantidade a que tinha direito.
Nessas situações, denuncie à ANS e, se for o caso, se socorra da Justiça para que tenha continuidade ao seu tratamento.
Orientações em caso de recusa
Exija da Operadora a negativa da cobertura por escrito (é direito seu).
Leve o documento ao advogado (a) de sua confiança, bem como o relatório do médico, indicando o número de sessões necessárias e a periodicidade do tratamento. Constatada a abusividade, você pode pleitear o tratamento judicialmente
INTERNAÇÕES, EXAMES, TRATAMENTOS
O plano de saúde deve autorizar o pedido de qualquer exame e tratamento prescrito pelo médico do beneficiário, ainda que não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS.
Mesmo exames, cirurgias e tratamentos considerados de alto custo devem ser cobertos.
O Convênio também é obrigado a custear a internação do usuário que possua Plano de Saúde de segmentação Hospitalar, sem imposição de limites de dias.
A Justiça brasileira tem entendimento majoritário de que o médico do paciente é o profissional capacitado para dizer qual o tratamento adequado, não cabendo ao Convênio interferir na conduta terapêutica.
Assim, o consumidor que teve uma cirurgia, exame ou outro procedimento negado pode requerer à Justiça que o Plano custeie as despesas perante o hospital, a clínica ou o laboratório.
Em situações de urgência, cabe um pedido liminar, e o juízo, entendendo que o paciente necessita do tratamento imediatamente, emitirá uma ordem para obrigar o plano a autorizar e custear o tratamento (exame, tratamento ou internação) em caráter imediato, sem a necessidade de se aguardar o fim do processo.
Por outro lado, se o usuário já tiver assumido esse pagamento, pode pedir judicialmente a devolução desses valores (reembolso). Mas neste caso, não é plausível um pedido liminar, sendo que o consumidor terá que aguardar o trâmite normal do processo para obtenção de seu direito (reembolso).
Por isso, aconselhamos que o consumidor procure a Justiça antes de se submeter ao procedimento.
CIRURGIA BARIÁTRICA E PLÁSTICA PÓS BARIÁTRICA
Cirurgia Plástica Pós- Bariátrica
Se a autorização do Plano para tratamento de redução de estômago já é difícil, imagina para autorizar a “cirurgia plástica pós bariátrica”.
As Operadoras utilizam o argumento de que o contrato exclui esse tipo de procedimento pois teria função estética. Além disso, se apoiam no velho discurso de que não está no rol da ANS.
Porém, qualquer cláusula ou negativa que restrinja o direito do usuário nesse sentido é abusiva, pois este tipo de cirurgia tem caráter funcional e reparador, e jamais entra no conceito de cirurgia embelezadora.
Você tem DIREITO.
Com esse entendimento, o STJ condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.
Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1757938), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.
Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.
O STJ defende que o procedimento não é meramente estético, pois é indispensável para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades”.
“As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.
Ação judicial
Em caso de negativa, procure a defensoria pública ou um advogado especialista em Direito à Saúde. O profissional, após a análise de todos os documentos solicitados, emitirá um parecer acerca de seu direito.
Exerça sua cidadania!
CIRURGIA BARIÁTRICA E PLÁSTICA PÓS BARIÁTRICA
Cirurgia Plástica Pós- Bariátrica
Se a autorização do Plano para tratamento de redução de estômago já é difícil, imagina para autorizar a “cirurgia plástica pós bariátrica”.
As Operadoras utilizam o argumento de que o contrato exclui esse tipo de procedimento pois teria função estética. Além disso, se apoiam no velho discurso de que não está no rol da ANS.
Porém, qualquer cláusula ou negativa que restrinja o direito do usuário nesse sentido é abusiva, pois este tipo de cirurgia tem caráter funcional e reparador, e jamais entra no conceito de cirurgia embelezadora.
Você tem DIREITO.
Com esse entendimento, o STJ condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.
Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1757938), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.
Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.
O STJ defende que o procedimento não é meramente estético, pois é indispensável para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades”.
“As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.
Ação judicial
Em caso de negativa, procure a defensoria pública ou um advogado especialista em Direito à Saúde. O profissional, após a análise de todos os documentos solicitados, emitirá um parecer acerca de seu direito.
Exerça sua cidadania!
FERTILIZAÇÃO IN VITRO E OUTROS
O escritório defende essa causa. O acesso ao planejamento familiar é uma garantia constitucional que deve ser assegurado a todos (mulher, homem ou casal). Assim, o Estado e os Planos de Saúde devem custear a cobertura dos tratamentos e meios para a concretização do planejamento familiar, que por certo abrange a fertilização in vitro e a inseminação artificial (e outros indicados) quando inviabilizados ou esgotados os métodos convencionais para se gerar um filho, como nos casos de casais homoafetivos ou inférteis.
Saiba que esse tratamento é um DIREITO SEU, de natureza CONSTITUCIONAL!
Da mesma maneira, a Lei 9.656/98, determina em seu artigo 35-C, inciso III, a “OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE PLANEJAMENTO FAMILIAR”, inserindo-se, nesta norma, a necessidade de cobertura de todas as técnicas de reprodução assistida, inclusive a fertilização in vitro.
Assim, sob diversos ângulos analisados, é dever da Operadora de Plano de Saúde pagar tratamento de fertilização in vitro e inseminação artificial ao seu usuário.
Inclusive, há várias decisões judiciais favoráveis ao beneficiário nesse sentido.
Se esse direito lhe for negado, procure um advogado (a) especialista em Direito à Saúde. O profissional orientar-lhe-á sobre o melhor caminho jurídico a ser seguido, expondo os riscos e possíveis benefícios da demanda.
Consulte nossos advogados especialistas em Direito Médico e da Saúde.
Saúde é direito constitucional!
HOME CARE
O que é?
Home Care é a prestação de assistência médica feita na casa do paciente, como continuidade e/ou substituição dos serviços hospitalares. O tratamento domiciliar abrange os cuidados de uma equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde) somado à cobertura de toda a estrutura física que o paciente necessita (equipamentos, alimentação por sonda, aparelhos respiratórios, cama hospitalar, medicação, material para curativo, insumos, dentre outros).
Home Care pelo Plano de Saúde
Quando há indicação do médico assistente solicitando a internação domiciliar, o convênio é obrigado a fornecê-lo. Alegar que o serviço não está no rol da ANS ou que não consta no contrato não são fundamentos para a recusa da cobertura. Segundo o STJ, “O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. (REsp nº 1.3787.07 – RJ, 3ª Turma, Data do julgado: 12/05/2015, Ministro Relator, Paulo De Tarso Sanseverino.
Assim, o STJ é pacífico no sentido de que o home care, na modalidade “internação domiciliar” (substituto de uma internação hospitalar), “deve ser oferecido pelas operadoras de planos de saúde, independentemente de previsão contratual, tendo em vista as vantagens do ambiente domiciliar, em comparação com o hospitalar, do ponto de vista do bem-estar e da recuperação do paciente, bem como as vantagens financeiras para operadora, em termos de redução de custos”. (RECURSO ESPECIAL Nº 1.599.436 – RJ, 23/10/2018).
O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, tem entendimento uniforme sobre o assunto (Súmula 12), que determina: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Orientações em caso de recusa:
Exija da Operadora a negativa da cobertura do home care por escrito (é direito seu).
Leve o documento ao advogado (a) de sua confiança, bem como o relatório do médico assistente. O advogado (a) vai analisar se a recusa é ilegal ou não.
Constatada a abusividade, você pode pleitear o tratamento domiciliar judicialmente.
Documentos para ajuizamento da Ação
Para ajuizar a ação contra a Operadora você precisará reunir os seguintes documentos (CLIQUE AQUI).
MEDICAMENTO DE CUSTO ELEVADO
A maior parte das negativas de pedido de concessão de medicamento domiciliar de alto custo é considerada ilícita.
Temos como exemplos de respostas ilegais: “o contrato não cobre medicamento domiciliar”, “a medicação não está no rol da ANS”, “o medicamento é de uso experimental porque não foi aprovado pela ANVISA”, “é off label”.
Essas justificativas são ilegais, e utilizadas porque as Operadoras não querem desembolsar quantias tão altas.
Ou seja, sempre indeferem a cobertura de medicamentos de alto custo por força do critério econômico, e não do critério do DIREITO À SAÚDE do paciente. A solução tem sido entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega medicamento, geralmente uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido de liminar com Danos Morais.
Aliás, o Superior Tribunal de Justiça e demais Tribunais já decidiram que o usuário tem direito a receber do plano a medicação que necessita, mesmo que seja de uso domiciliar.
Caso tenha interesse, acesse o julgado proferido em 13/09/2018, pelo STJ. REsp 1721705, 3ª Turma, Relatora: Ministra Nancy Andrighi. https://ww2.stj.jus.br/processo/revista/documento/mediado/?componente=ATC&sequencial=87057969&num_registro=201702673838&data=20180906&tipo=5&formato=PDF
Conheça alguns medicamentos que vêm sendo fornecidos aos beneficiários por ordem judicial:
- Tratamento Ocular:
Eylia (aflibercepte), Lucentis (ranibizumabe), Avastin (bevacizumab).
- Hepatite C:
Sovaldi (sofosbuvir), Olysio (simeprevir), Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir), Daklinza (daclatasvir).
Doenças raras:
Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) anemia hemolítica crônica: Soliris (eculizumab)
Atrofia muscular espinhal (AME): nusinersena (spinraza)
Fibrose pulmonar idiopática: OFEV (nintedanibe)
Mielfibrose (câncer no sangue): Ruxolitinibe (jakavi)
Mucopolissacaridose (síndrome de móquio/ doenças genéticas do metabolismo): vimizim (Elosulfase alfa)
Hipopituitaismo (doença endócrina): Lectrum (acetato de leuprorrelina)
Tumor cerebral:
Avastin (bevacizumab)
Negativa de medicamentos para Asma Grave de Difícil Controle
Mepolizumabe 100 mg (Nucala)
HIV:
Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine) e Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate).
Outros medicamentos:
Solaris (Eculizumab), Nintedanibe (nintedanib), Spinraza (nusinersen), assim como Ocrevus (Ocrelizumab) e EDAVARONE (radicava), Soliris (eculizumab), MabThera (rituximabe), Enbrel (etarnecepte), Stivarga (regorafenib), Revlimid (lenalidomida), Keytruda (pembrolizumab), Xalkori (crizotinib), Xtandi (enzalutamida), Perjeta (pertuzumabe), Zelboraf (vemurafenibe), Yervoy (ipilimumabe), Mabthera (rituximab), Imbruvica (ibrutinib), Opdivo (nivolumabe), Everolimus (afinitor), Kadcyla (trastuzumabe entansina), Herceptin (trastuzumab), Avastin (bevacizumab), Rituxan (rituximab), Ibrance (palbociclib), Tecentriq (atezolizumab), Camptosar (irinotecano), imunoterapia.
Procure seus direitos:
Portanto, se você estiver diante de uma NEGATIVA para cobertura de seu MEDICAMENTO DOMICILIAR, procure a Defensoria Pública ou o advogado de sua confiança.
Para ajuizar a ação contra a Operadora você precisará juntar os seguintes documentos (CLIQUE AQUI).
Faça valer os seus direitos!
Exerça sua cidadania.
