SAIBA MAIS
Apesar de o consumidor possuir contrato de plano de saúde, muitas vezes, diante da negativa do plano, precisa pagar com recursos financeiros próprios o seu tratamento de saúde.
Diante dessas recusas arbitrárias, milhares de consumidores são levados a arcar com o pagamento de sua cirurgia, medicamento ou procedimento quando seria um dever do Convênio custeá-los.
Se isso aconteceu com você, é possível que pleiteie na Justiça o ressarcimento dos valores que pagou ao (s) médico (s) e/ou Instituição de Saúde (hospital, laboratórios de imagem ou radiológicos, ou outros prestadores).
Quais são os meus direitos?
1. Se você utilizou um serviço da rede conveniada, tem direito a receber tudo que pagou, ou seja, o valor integral (mais juros e correção monetária).
2. Por outro lado, se utilizou serviços fora da rede conveniada e contratada, terá direito a receber o correspondente ao valor da tabela de preço praticada pelo seu Plano. Ou seja, o usuário paga o excedente se optar por hospital mais caro. Assim, a título de exemplo, se você pagou R$ 1.000,00 (mil reais) na diária hospitalar), mas o seu plano paga apenas R$ 600,00 (seiscentos reais), terá direito ao reembolso apenas a esse último valor.
3. O beneficiário deve ter em mente que não cabe ao plano negar o reembolso sob o pretexto de que o serviço utilizado não integra a sua Rede credenciada, ou de que o procedimento não é de urgência e emergência. A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) passou a obrigar operadoras de planos de saúde a ressarcir gastos de segurados em hospitais fora da rede credenciada, mesmo em situações que não sejam urgentes. (REsp 1575764 e REsp 17609550.
4. E mais, se o Plano não disponibilizar o médico especialista e/ou procedimento e/ou exame que o usuário necessita para diagnóstico e tratamento de sua doença, é direito do usuário utilizar serviços e procedimentos fora da Rede. Nesses casos, o beneficiário terá direito ao reembolso integral.
5. Ademais, se a Operadora descumprir o prazo de atendimento da ANS (ex: não conseguir agendar consulta com nenhum neurologista da Rede), o usuário tem direito a contratar serviços fora da Rede e, consequentemente, o direito ao reembolso integral.
6. Há casos também em que o usuário, por força da urgência e da emergência do seu estado de saúde (ex: sofrer um AVC), é forçado a passar por procedimentos no hospital mais próximo, que não é credenciado ao Plano. Se os valores desse hospital forem mais caros que os praticados pela Operadora, aí o beneficiário terá direito apenas ao reembolso parcial e limitado ao valor da tabela de preço praticada pelo seu Plano.
Como solicitar o reembolso?
Antes de pedir judicialmente, é necessário que o beneficiário tenha a negativa do Plano por escrito.
Faça um requerimento por escrito ou então preencha o formulário de pedido de reembolso disponibilizado pela própria Operadora. Junte as notas fiscais dos serviços que utilizou, prontuário médico e laudos. Ao protocolar o pedido, exija o comprovante. Por isso, leve duas vias do documento.
Por fim, após o protocolo, a Operadora tem o prazo máximo de até 30 dias para reembolsar o usuário.
Ação Judicial
Se o Plano responder que o reembolso não é devido (ou que o consumidor tem direito apenas ao reembolso parcial), aí sim o beneficiário terá plausibilidade jurídica para pleitear na Justiça o reembolso que lhe é de direito. Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde.