Obter o reembolso de plano de saúde pode ser um desafio para muitos consumidores. Mesmo possuindo um contrato de plano de saúde, muitos se veem obrigados a pagar por tratamentos médicos com recursos próprios devido a negativas arbitrárias das operadoras.
Essas recusas injustificadas levam milhares de pessoas a arcar com os custos de cirurgias, medicamentos ou procedimentos que deveriam ser cobertos pelo convênio.
Se isso aconteceu com você, saiba que é possível pleitear na Justiça o ressarcimento dos valores pagos a médicos e/ou instituições de saúde, como hospitais, laboratórios de imagem ou radiológicos, entre outros prestadores.
Nosso escritório é especializado em reembolso de plano de saúde e está aqui para ajudar.
Quais são os meus direitos para obter reembolso de plano de saúde?
- Serviços da Rede Conveniada
- Se você utilizou um serviço da rede conveniada, tem direito a receber o valor integral pago, acrescido de juros e correção monetária.
- Serviços Fora da Rede Conveniada
- Se utilizou serviços fora da rede conveniada, terá direito a receber o valor correspondente à tabela de preços praticada pelo seu plano de saúde. Caso opte por um hospital mais caro, o usuário pagará a diferença.
- Se você pagou R$ 1.000,00 na diária hospitalar, mas o seu plano cobre apenas R$ 600,00, terá direito ao reembolso desse último valor.
- Negativa de Reembolso
- O plano de saúde não pode negar o reembolso sob o pretexto de que o serviço utilizado não integra a rede credenciada ou de que o procedimento não é de urgência e emergência. A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) obriga as operadoras a ressarcirem gastos em hospitais fora da rede credenciada, mesmo em situações não urgentes (REsp 1575764 e REsp 17609550).
- Falta de Especialistas ou Procedimentos na Rede
- Se o plano não disponibilizar o médico especialista, procedimento ou exame necessário para o diagnóstico e tratamento da doença, o usuário tem direito a utilizar serviços fora da rede e obter o reembolso integral.
- Descumprimento de Prazos de Atendimento da ANS
- Se a operadora descumprir o prazo de atendimento estabelecido pela ANS (por exemplo, não conseguir agendar consulta com um neurologista da rede), o usuário tem direito a contratar serviços fora da rede e obter o reembolso integral.
- Urgência e Emergência
- Em casos de urgência e emergência (por exemplo, um AVC), se o usuário for forçado a utilizar um hospital não credenciado, terá direito ao reembolso parcial, limitado ao valor da tabela de preços do plano.
Como solicitar o reembolso?
Antes de recorrer à Justiça, é necessário obter a negativa do plano de saúde por escrito. Siga os passos abaixo para garantir o reembolso de plano de saúde:
- Requerimento Formal
- Faça um requerimento por escrito ou preencha o formulário de pedido de reembolso disponibilizado pela operadora.
- Junte as notas fiscais dos serviços utilizados, prontuário médico e laudos.
- Ao protocolar o pedido, exija um comprovante. Leve duas vias do documento.
- Prazo para Reembolso
- A operadora tem um prazo máximo de 30 dias para reembolsar o usuário.
Ação Judicial para reembolso de plano de saúde
Se o plano de saúde responder que o reembolso não é devido ou que o consumidor tem direito apenas ao reembolso parcial, o beneficiário poderá pleitear na Justiça o reembolso integral. Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde para obter orientação e suporte jurídico na obtenção do reembolso de plano de saúde.
Entre em Contato
Se você ou um ente querido está enfrentando dificuldades para obter o reembolso de despesas médicas, entre em contato conosco. Nossa equipe está pronta para oferecer a orientação e o suporte necessários para garantir que você tenha acesso ao reembolso que lhe é de direito.
Não deixe que negativas arbitrárias prejudiquem sua saúde e seu bolso. Entre em contato conosco hoje mesmo e saiba como podemos ajudar a garantir o reembolso das suas despesas médicas.
Agende uma consulta gratuita e descubra como podemos lutar pelos seus direitos!
Links Sugeridos
- Ministério da Saúde – Informações sobre programas de assistência farmacêutica.
- ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, regulamentações e informações sobre planos de saúde.
