Saiba seus direitos para tratamento do autismo em relação aos planos de saúde

Saiba seus direitos para tratamento do autismo em relação aos planos de saúde

Há muitos anos o autismo vem sendo estudado mundialmente, no sentido de se identificar o que acontece com as pessoas que apresentam determinadas características dissociativas. Diante disso, com a evolução da medicina e da ciência chegou-se à conclusão de que não se trata de uma doença, mesmo porque, não tem cura, mas, de uma deficiência causada na estrutura genética de um determinado cromossomo que leva ao autismo.

No Brasil, a legislação vem avançando no sentido de proteger os direitos das pessoas especiais que apresentam o TEA (Transtorno do Espectro Autista), principalmente com relação aos tratamentos profiláticos que melhoram o desenvolvimento e a qualidade de vida dos autistas.

Em que pese o fato de planos de saúde negarem ou limitar tais tratamentos, os autistas têm esse direito consagrado no nosso ordenamento jurídico.

Tema de extrema relevância que explicaremos a seguir.

O que é TEA (Transtorno do Espectro Autista)?

O Transtorno do Espectro Autista consiste em uma deficiência que surge com o nascimento e afeta o desenvolvimento neurológico das crianças perdurando durante a vida toda.

Conforme o Manual de Diagnósticos de Transtornos Mentais, as pessoas com TEA geralmente apresentam:

  1. Problemas com comunicação e interação social;
  2. Padrões de restrição de ações e bloqueios;
  3. Padrões de comportamento repetitivos;
  4. Hipersensibilidade a estímulos sensoriais;
  5. Fixação em objetos ou coisas da vida cotidiana. Dentre outras.

O autismo pode ser classificado tecnicamente de várias formas, dependendo das características de cada paciente, como por exemplo:

  1. Autismo de Kanner;
  2. Autismo infantil;
  3. Autismo infantil precoce;
  4. Autismo atípico;
  5. Autismo global do desenvolvimento;
  6. Autismo de alto Funcionamento;
  7. Transtorno degenerativo da infância;
  8. Síndrome de Asperger.

Em 2012 com a edição da Lei 12764, os direitos das pessoas com TEA foram efetivamente consolidados, da mesma forma que os direitos da criança e do adolescente e os direitos dos idosos.

Tal dispositivo legal preconiza que são direitos da pessoa com TEA, dentre outros:

  1. Livre desenvolvimento da personalidade;
  2. Vida digna com integridade física e moral preservadas, bem como, direito à segurança e lazer;
  3. Acesso a serviços de saúde, com atenção integral às suas necessidades:
    • Diagnóstico precoce;
    • Previdência e assistência social;
    • Atendimento multiprofissional;
    • Nutrição e terapia nutricional;
    • Acesso a medicamentos;
    • Educação e ensino profissionalizante;
    • Moradia e residência protegida; 

Em especial, ainda são direitos do autista, acompanhante especializado para aqueles estudantes incluídos em classes regulares de ensino.

Não podemos esquecer do direito ao benefício social de prestação continuada (BPC/LOAS) de um salário mínimo nacional, conferido aos deficientes como no caso do TEA.

O que alegam os planos de saúde quanto o autismo?

Os planos de saúde vêm travando inúmeras batalhas com relação ao autismo. Isso porque, alegam, na maioria dos casos, que se trata de uma doença pré-existente.

Da mesma forma, para alguns tratamentos, alegam que não há previsão no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Porém, trata-se de um tema de defesa do consumidor onde temos diversas decisões a favor dos segurados de planos de saúde.

O que diz a ANS e quais as novas regras?

Mesmo com a edição da Lei nº 12764 em 2012 que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a ANS somente em 2016 incrementou os procedimentos para apoio e tratamento dos autistas, aumentando de 48 para 96 sessões anuais com médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicoterapeutas, dentre outros.

Contudo, o tratamento reconhecido mundialmente como eficaz no desenvolvimento das pessoas com TEA, que é a ABA (Applied Behavior Analysis) análise de comportamento aplicada, ainda não consta no rol de procedimentos autorizados pela ANS.

Como ficaram as carências para cobertura do tratamento dos autistas?

Os planos de saúde, quando da assinatura do contrato (contrato de adesão), costumam colocar o autismo como doença preexistente e com isso limitam algumas coberturas ou estabelecem uma carência de até 24 meses para liberar tratamentos essenciais aos autistas.

Logo ao aderir aos planos de saúde, o ideal é especificar que se trata de uma síndrome ou deficiência e não uma doença. Mesmo porque, não tem cura.

Mesmo com o registro de doença preexistente, o judiciário tem sido favorável ao consumidor em eventuais demandas.

Terapia aba pelo convênio. Posso entrar com processo na justiça?

Conforme citamos acima, a terapia ABA (Applied Behavior Analysis) análise de comportamento aplicada não consta na lista de procedimentos liberados pela ANS.

Contudo, é uma forma de tratamento que pode recolocar o autista próximo da normalidade em sua vida cotidiana, dependendo é claro, da intensidade da deficiência. Com isso, é possível requerer o tratamento com a intermediação do poder judiciário.

Logo, é possível que o judiciário atue em favor das pessoas com TEA, não só com relação ao tratamento pela ABA, mas com procedimentos negados pelos planos de saúde, como os de psicoterapia, tratamentos neurológicos, hidroterapia e demais terapias que melhoram o comportamento e a interação social.

Lembrando que a ABA é um tratamento cientificamente comprovado pela Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos e aplicada em diversos países, daí tamanha importância para o tratamento dos autistas.

Por fim, o judiciário em diversos julgados, já se posicionou que a lista de procedimentos da ANS é exemplificativa, bem como, a quantidade de sessões determinadas para o tratamento cabe apenas ao médico estabelecer.  

Ainda ficou com alguma dúvida?

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