Sabemos que a continuidade de nossa existência está intrinsecamente ligada à higidez de nossa saúde e, em razão disso, não raras vezes, somos compelidos a nos valermos dos serviços médicos e hospitalares ofertados pelas Operadoras de Plano de Saúde, já que o Poder público não nos proporciona isso de maneira adequada, aliás, esse tema renderá assunto para alguns de nossos próximos encontros.
Nesse sentido, as pessoas que celebram contratos de Plano de Saúde o fazem na certeza de que obterão uma resposta positiva da seguradora. Todavia, quando necessitam usufruir dos serviços no momento delicado, urgente e periclitante pelo quais estão enfrentando, as Operadoras, quase sempre, eximem-se de entregar ao usuário aquilo que lhe é devido, em manifesta violação às normas insculpidas no Código de Defesa do Consumidor.
Escuta-se, com recorrência, que determinada Operadora de Plano de Saúde se negou a dar cobertura ao seu usuário (de serviço médico, exames ou hospitalar), sob o corriqueiro e insustentável argumento de que “não está previsto no contrato”. As negativas clássicas estão quase sempre relacionadas aos procedimentos de transplantes de órgãos, quimioterapias, implantes de marca-passo, próteses, hemodiálises, radioterapias, home care, medicamentos de alto custo para tratamento de hepatite e doenças autoimunes, dentre outros. As mensalidades abusivas também costumam tirar o sono do consumidor. Esses são apenas alguns exemplos destacados, mas existem diversas situações que colocam o consumidor em evidente desvantagem.
O fundamento manejado por essas empresas para indeferir a cobertura, na maioria dos casos, é considerada contrária ao direito, pois o fato de o contrato prever cláusula que exclua da cobertura algum tipo de serviço não afasta a obrigação da seguradora frente ao segurado, posto que, em quase todas as situações, aludidas cláusulas restritivas são consideradas abusivas e, por consequência, fulminadas de nulidade. Abusivas porque os consumidores são a parte mais fraca da relação no sentido de não compreenderem o alcance e significado das cláusulas de exclusão e, portanto, caso exista qualquer limitação de cobertura, a mesma deve estar destacada, negritada e com informações acessíveis e claras, para que o usuário possa compreendê-la.
Nessa atmosfera, não é incomum nos depararmos diante de situações que obrigam o consumidor a passar por cirurgia emergencial. São casos impostos pela vida que determinam um agir enérgico, rápido. A cobertura indeferida pode resultar na morte do paciente. Em casos tais, o perigo de perecimento da saúde deve rigorosamente se sobrepor às restrições impostas na apólice. Para tanto, o usuário tem o seu lado os dispositivos e princípios insculpidos na Lei Consumerista, além do disposto na lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998 (lei que regula os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde), bem como de resoluções editadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde).
De tal arte, o beneficiário que estiver inconformado com a resposta negativa externa pela Operadora de Plano de Saúde deve se socorrer aos préstimos de uma consulta jurídica, para que o advogado, fazendo cotejo às leis protetivas, avalie se o consumidor ostenta direito que lhe possibilite receber a cobertura rejeitada.
